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Cancer de la prostate : la prostatectomie plus efficace que la surveillance active ?

Depuis plusieurs années, il existe un vif débat au sein de la communauté médicale pour savoir si l’attentisme vigilant est préférable à la prostatectomie radicale pour les cancers localisés de la prostate.

Pour approfondir cette question, un essai randomisé a été mené dans 14 centres en Suède, Finlande et Islande. Au total, 695 patients ont été inclus, entre octobre 1989 et février 1999. Ils avaient tous moins de 75 ans et présentaient un cancer localisé de la prostate, diagnostiqué par la clinique, avec un taux de PSA inférieur à 50 ng/ml (taux moyen 13 ng/ml). Ils ont été répartis en 2 groupes. Les uns ont bénéficié d’une prostatectomie radicale (n = 347) et les autres d’un attentisme vigilant (n = 348).

En décembre 2017, après un suivi moyen de 29 ans, 261 patients du groupe prostatectomie étaient décédés et 292 dans l’autre groupe. Parmi ces décès, 181 (32 %) étaient en rapport avec le cancer de prostate dont 71 dans le premier groupe et 110 dans le second (RR [Risque relatif] = 0,55 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,41 à 0,74 ; p < 0,001).

L’incidence cumulée de décès en lien avec le cancer de prostate était de 19,6 % dans le premier groupe et de 31,3 % dans le second groupe (différence de 11,7 % ; IC95 de 5,2 à 18,2). En considérant un suivi de 23 ans, la prostatectomie radicale est associée à un gain de 2,9 années de vie par rapport à l’attentisme vigilant.

Des métastases à distance ont été diagnostiquées chez 92 hommes du premier groupe et 150 du second. L’incidence cumulée de métastases à 23 ans était de 26,6 % dans le premier groupe et de 43,3 % dans le second.

L’intérêt de la prostatectomie radicale était plus marqué chez les patients de moins de 65 ans, que ce soit en termes de mortalité globale, de mortalité spécifique ou du risque de métastase (respectivement -15 %, -15,1 % et  -18,6 % versus le groupe 2). Chez les patients de plus de 65 ans au diagnostic, les différences entre les deux groupes étaient moins importantes. Ceci souligne l’intérêt de prendre en compte l’espérance de vie du patient, avant la décision thérapeutique.

Article rédigé par Georges Simmonds pour RT Flash

NEJM

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