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Edito : CANCER : l’immunothérapie confirme sa spectaculaire percée !

Le 54eme congrès annuel de l’ASCO (Société Américaine d’Oncologie Clinique) vient de se dérouler à Chicago du 1er au 5 juin dernier. Cette grand-messe qui a rassemblé 40 000 spécialistes venus des cinq continents est devenue, au fil des années, la plus importante rencontre mondiale d’échanges d’informations scientifiques et médicales concernant les derniers progrès en matière de lutte contre le cancer.

Parmi les nombreuses études présentées cette année, il faut noter celle baptisée « Impact », concernant l’efficacité des nouveaux traitements ciblés, dirigés spécifiquement contre certaines mutations génétiques. Ce travail a été réalisé sur 3 743 patients soignés au Centre de lutte contre le cancer MD Anderson au Texas, de 2007 à 2013. Tous les malades avaient un cancer avancé, notamment du sein, du poumon ou gastro-intestinal. Certains avaient subi jusqu'à 16 traitements. Parmi eux, 711 ont reçu un médicament adapté à une mutation génétique repérée chez eux. Un second groupe de 596 patients a reçu un protocole standard car aucun traitement génétiquement adapté n'était disponible pour leur cas.

Résultats : au bout de trois ans, 15 % de ceux ayant reçu les thérapies moléculaires ciblées étaient encore en vie, contre 7 % dans le groupe de patients n'ayant reçu qu'un traitement traditionnel. « C'est la première et la plus grande étude montrant que des traitements adaptés aux mutations génétiques des tumeurs chez des patients souffrant d'un cancer avancé améliorent la survie », a expliqué Catherine Diefenbach, cancérologue au centre médical Langone de l'Université de New York.

Ces travaux menés par la Professeure Apostolia Maria Tsimberidou montrent clairement que le séquençage génétique des tumeurs pour identifier les options thérapeutiques ciblées peut retarder la progression tumorale et prolonger la survie du patient. « C’est la première étude qui évalue l’impact des approches de médecine de précision sur la survie à travers plusieurs types de cancer », précise la Professeure Tsimberidou.

En matière de cancer du sein, une vaste étude, conduite sur 4000 femmes, montre qu’il est envisageable de réduire la durée du traitement par l’Herceptine pour les formes précoces, en gardant la même efficacité et en réduisant donc les risques cardiovasculaires. Une autre étude montre que l’association combinant trastuzumab et deruxtecan semble prometteuse, y compris pour des femmes déjà lourdement traitées. Sur une étude incluant 67 femmes qui ne répondaient pas ou plus au Kadcyla, 64,2 % d’entre elles ont répondu au traitement avec un temps moyen de 10,4 mois avant que la maladie ne progresse de nouveau.

D’une manière générale, l’immunothérapie ne cesse de prendre de l’importance et s’affirme comme la nouvelle voie thérapeutique royale contre de nombreux cancers, ainsi qu’en témoignent plus de 140 présentations et des résultats importants en termes de survie et de qualité de vie des patients. Parmi les nombreuses avancées dans ce domaine en pleine effervescence, il faut bien sûr évoquer la confirmation de l’efficacité d’une nouvelle arme particulièrement prometteuse : la thérapie par cellules CAR-T, déjà déclarée « avancée thérapeutique de l’année », par l’ASCO 2017. Cette approche thérapeutique utilise certains globules blancs, les lymphocytes T du patient, qui sont prélevés, cultivés in vitro, puis modifiés génétiquement de manière à leur faire exprimer un récepteur artificiel (le « CAR »), qui reconnaît spécifiquement les cellules de la tumeur à combattre. Ces thérapies CAR-T sont en train de changer complètement la donne dans le traitement de certaines leucémies ou lymphomes réfractaires à tous traitements, avec des taux de rémission durable qui passent de 15 % à plus de 80 % !

Cette année, parmi les travaux les plus remarqués présentés à l’ASCO en matière d’immunothérapie, il faut signaler une étude américaine qui montre que, chez les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules avancé (CPNPC), une immunothérapie seule, avec le pembrolizumab (Keytruda), déjà utilisé dans d'autres cancers de la peau, s’avère plus efficace que les meilleures chimiothérapies disponibles (Voir ASCO).

L’immunothérapie progresse également dans la voie des vaccins thérapeutiques, comme le vaccin expérimental AE37, qui pourrait devenir un nouveau traitement adjuvant de référence pour les femmes ayant des antécédents de cancer du sein. En essai clinique de phase II, ce candidat vaccin contre la récidive du cancer du sein induit une réponse immunitaire puissante chez des femmes ayant des niveaux variables d'expression de HER2. L'essai clinique présenté à l’ASCO 2018 par des chercheurs de l'Université du Texas MD Anderson Cancer Center montre que ce vaccin accroît l'immunité contre HER2, une oncoprotéine, exprimée dans 75 % des tumeurs du cancer du sein, qui favorise la croissance tumorale. Sur une durée de suivi de 22 mois, avec le vaccin, les patientes voient leur risque de récidive réduit de 43 %.

Toujours sur le front du cancer du sein, plusieurs études montrent que plus de deux femmes sur trois touchées par ce cancer pourraient, grâce à l’identification génétique précise de leur type de cancer, éviter la chimiothérapie et bénéficier d’une efficacité thérapeutique équivalente avec uniquement des médicaments hormonaux habituellement prescrits après l’ablation de la tumeur par intervention chirurgicale.

Autre étude remarquée à l’occasion de ce congrès de l’ASCO 2018, celle concernant un nouveau médicament, le crizotinib. Ce dernier, déjà utilisé depuis 2012 dans la thérapie ciblée de certains cancers du poumon présentant une altération du gène Alk, serait également efficace dans le traitement d’autres pathologies. Depuis 2013, les chercheurs ont donc testé l’efficacité de la molécule du crizotinib sur ces autres pathologies. 246 patients, atteints de 22 cancers différents, ont participé à cet essai. Selon le professeur Gilles Vassal, oncologue qui dirige la recherche clinique au sein de l’hôpital Gustave Roussy à Villejuif, le Crizotinib apporte un bénéfice dans d’autres types de cancers du poumon, notamment ceux appelés Ros1. Ce médicament semble également prometteur dans le traitement de certains cancers gastriques.

Concernant le redoutable cancer du pancréas, le Professeur Thierry Conroy, oncologue spécialiste des cancers digestifs et directeur général de l'Institut de Cancérologie de Lorraine, a présenté les résultats d'une étude prometteuse. Selon ces recherches, pour la première fois, une association de chimiothérapie montre un bénéfice marquant en traitement adjuvant du cancer du pancréas par rapport à la chimiothérapie de référence, la gemcitabine. Baptisée Prodige 24-PA.6, cette étude, menée sur 493 patients et financée par le Ministère de la Santé et la Ligue nationale contre cancer, porte sur l’efficacité d’une polychimiothérapie, le FOLFIRINOX, par rapport au traitement de référence, la gemcitabine, chez des patients ayant été opérés d’un cancer du pancréas localisé. Après l'opération consistant à retirer la tumeur, une partie des patients a reçu un traitement adjuvant de 6 mois par gemcitabine et d'autres par le nouveau FOLFIRINOX pour éliminer les cellules cancéreuses résiduelles. Résultats : avec le FOLFIRINOX, la période avant une éventuelle récidive a reculé de 9 mois et le temps de survie est passé à 54,4 mois contre seulement 35 mois avec le gemcitabine, un gain considéré comme significatif par les spécialistes.

En matière de cancer du rein, maladie sournoise car asymptomatique, une étude en double aveugle réalisée pendant 4 ans sur 450 patients, et présentée lors de l’ASCO 2018 par le Professeur Arnaud Mejean, urologue au Département d'Urologie de l'Hôpital Européen Georges-Pompidou, montre que le bénéfice thérapeutique pour les malades est le même, qu’ils bénéficient d’un traitement associant intervention chirurgicale et médicament anti-angiogénique (sunitinib) ou seulement du sunitinib.

Notons également une avancée importante contre les rhabdomysarcomes, cancers pédiatriques rares mais très agressifs. Une étude présentée par le Docteur Gianni Bisogno (hôpital universitaire de Padou, Italie) portant sur des enfants atteints de rhabdomysarcomes à haut risque (371 patients âgés de 6 mois à 21 ans) a montré que le traitement d’entretien augmente d’environ 13 % le taux de guérison. A 5 ans du diagnostic, 86,5 % des enfants traités par la chimiothérapie d’entretien ont survécu contre 73,7 % sans traitement d’entretien.

L’ASCO 2018 a également confirmé l’extraordinaire potentiel que représente la détection précoce des cancers par recherche d’ADN tumoral circulant. L’une des études présentée à ce sujet montre qu’à partir de l’analyse sanguine de plus de 1 700 participants, il a été possible d’identifier 127 personnes atteintes d'un cancer du poumon de stade I à IV, avec un faible taux de résultats faussement positifs (un faux positif se produit lorsque le test suggère qu'une personne a un cancer alors qu'elle n'en a pas). Selon le Professeur David Graham, oncologue au Carolinas Medical Center et expert de l'ASCO, « La détection précoce d’une variété de plus en plus grande de cancers grâce à la méthode de la recherche de l’ADN tumoral circulant dans le sang va révolutionner la cancérologie dans les années à venir, en démultipliant l’efficacité des traitements ».

A l’occasion de ce cru 2018 très enthousiasmant de l’ASCO, il faut également signaler l’arrivée en force des outils numériques qui apparaissent à présent comme des auxiliaires de soins indispensables, à la fois pour  améliorer la qualité de vie des malades et augmenter l’efficacité de leurs traitements et leurs chances de guérison. Une équipe coordonnée par l’hôpital Saint Louis à Paris est par exemple en train de mettre en place ce type d’outil pour les patientes atteintes de cancers du sein. Les patientes sous traitement peuvent, depuis leur domicile, utiliser une application numérique très simple destinée à évaluer leurs effets secondaires. L’application peut, en retour, leur donner des conseils et alerter l’équipe médicale en cas de problème. Grâce à cette télésurveillance, l’équipe soignante peut réagir avant qu’un problème ne devienne grave, ce qui améliore très sensiblement l’efficacité des protocoles thérapeutiques mis en place et le confort de vie des malades.

Rappelons qu’une autre application numérique développée par l’équipe du Professeur Fabrice Denis, radiothérapeute au Mans, et testée sur 133 patents, avait déjà été remarquée en 2016 à l’ASCO, en raison de ses résultats remarquables. Baptisé Moovcare, ce petit programme, très simple d’utilisation, consiste à demander au patient de remplir chaque semaine un très court questionnaire électronique de santé, comportant douze indicateurs soigneusement choisis. Là encore, cet outil permet d'envoyer un message d'alerte à l'équipe soignante en cas d’anomalies pouvant signaler une possible rechute de la maladie. Les résultats de cette étude ont été pour le moins étonnants, puisqu’au bout de 18 mois, les chercheurs ont constaté trois fois moins de décès parmi les utilisateurs de l'application, ce qui montre la puissance et les potentialités préventives et thérapeutiques de la télésanté en cancérologie.

Il est important de rappeler, pour tordre le cou à certaines idées reçues sur un prétendu déclin de la recherche médicale française, que sur les 5 056 communications enregistrées à l’occasion de cet ASCO 2018, 426 sont signées par au moins un auteur affilié à une entité de recherche française, ce qui fait de la France le premier pays européen en termes de nombre de présentations, juste devant le Royaume-Uni (403) et l'Allemagne (381).

Parmi les nombreuses études françaises présentées cette année à l’ASCO, il faut notamment citer les résultats d'un ambitieux programme de recherche initié par l'Institut national du cancer et soutenu par UNICANCER et la Fondation ARC. Baptisé AcSé, ce projet, dirigé par le Professeur Gille Vassal de l'Institut Gustave Roussy, vise à offrir un accès sécurisé à des traitements expérimentaux, pour des patients en échec thérapeutique. Concrètement, il s’agit de proposer à des malades réfractaires aux traitements habituels, de bénéficier, non pas de nouveaux médicaments mais de molécules déjà autorisées dans d'autres cancers. On sait en effet à présent que des tumeurs touchant des organes différents peuvent être provoquées par la même anomalie génétique. Dans cette étude, c'est une thérapie ciblée du cancer du poumon, le crizotinib, qui a été proposée à 246 patients, atteints d'une autre forme de cancer susceptible d’être génétiquement sensible à ce médicament. Les premiers résultats de cette étude sont encourageants, puisque certains enfants, traités avec un lymphome, ont pu avoir une rémission complète de leur maladie.

Pour conclure ce trop bref aperçu de ce foisonnant ASCO 2018, je voudrais vous faire part de deux réflexions que m’inspire cette grande rencontre mondiale annuelle de la cancérologie. La première a trait à l’importance de maintenir et de soutenir une recherche fondamentale puissante. On voit en effet que les percées thérapeutiques actuelles majeures en immunothérapie – inhibiteurs des points de contrôle ou cellules CAR-T – sont le fruit de plus de 25 ans de recherche patiente. Il est donc primordial de savoir inscrire la recherche scientifique et médicale dans la durée et de se rappeler que les découvertes les plus théoriques finissent toujours par se traduire par des innovations de rupture et des avancées majeures : cela est également vrai pour la biologie et la médecine.

Mon autre réflexion concerne la place grandissante et désormais essentielle que joue l’ensemble des outils numériques dans cette lutte difficile mais pleine d’espoir contre le cancer. Loin de se limiter à un « accompagnement » et de jouer un rôle subsidiaire dans la lutte contre cette maladie tant redoutée, ces outils numériques, qu’il s’agisse de l’IA, de la télémédecine ou de la robotique chirurgicale, sont à présent au cœur de la révolution en cours dans la lutte contre le cancer, tant sur le front de la prévention et de la détection, que sur celui des nouvelles thérapies qui reposeront de plus en plus sur des combinaisons personnalisées de plus en plus complexes de milliers de molécules et sur l’association dynamique et intelligente de la chimiothérapie, de l’immunothérapie, des thérapies géniques, de la chirurgie robotisée et de la radiothérapie de haute précision.

Je le dis sans chauvinisme déplacé : la France possède tous les atouts humains, intellectuels et scientifiques pour rester au plus haut niveau mondial dans cette course à la connaissance, dont le but ultime, ne l’oublions jamais, est qu’avant 2050, le cancer ne soit plus une maladie mortelle.

René TRÉGOUËT

Sénateur honoraire

Fondateur du Groupe de Prospective du Sénat

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