la réparation chirurgicale complète d’une insuffisance mitrale par la robotique a été réalisée pour la 1ère fois aux Etats-Unis en mai 2000. Cette technique qui évite la sternotomie classique peut être associée, en cas de fibrillation auriculaire (FA), présente chez de 30 % de ces patients, à la cure de l’arythmie par cryoablation selon la procédure classique de Cox-Maze également réalisée par robotique.
Nifong et coll. rapportent les résultats d’une série de 540 patients consécutifs qui ont bénéficié, entre mai 2000 et avril 2010, de la réparation d’une insuffisance mitrale de grade 3+ ou 4+, symptomatique, non ischémique, moyenne à sévère, accompagnée ou non d’une FA. La cryo-ablation a porté sur les oreillettes droite et gauche. Les procédures ont été réalisées au moyen du système da Vinci de télé-chirurgie en 3 dimensions.
Parmi ces 540 patients, 454 (84,1 %) ont eu une réparation mitrale par robotique (RMR) et 86 (15,9 %) une RMR associée à une cryo-ablation (CA). L’âge moyen des patients de ces 2 groupes était respectivement de 56,1+/- 12,9 et 65,6+/- 10,8 ans (p < 0,001).
Dans les 2 groupes, la durée de la circulation extra-corporelle a été respectivement de 153,2 +/-37,7 minutes et de 188,5 +/-53,8 minutes et celle du temps de clampage vasculaire de 116,6 +/- 31,5 minutes et 130,6 +/- 28,4 minutes (p < 0,001).
L’échocardiographie transœsophagienne réalisée après la réparation mitrale a objectivé l’absence de fuite mitrale chez 447 patients (82,8 %) tandis que l’insuffisance mitrale résiduelle était qualifiée de minime chez 80 patients (14,8 %), légère chez 12 patients (2,2 %) et moyenne chez 3 patients (0,6 %).
Une ré-intervention pour échec de la réparation a été nécessaire chez 16 patients (2,9 %), en moyenne 303+/- 281 jours (15 à 946) après l’opération initiale ; chez 9 de ces 16 patients une évolution des lésions était responsable de la ré-intervention.
Dans le groupe RMR+ CA, 42 patients (48,8 %) avaient une FA paroxystique et 44 (51,2 %) une FA persistante.
Avec un suivi de 351+/- 281 jours après l’intervention, 83 patients (96,5 %) étaient indemnes de toute arythmie et ne prenaient aucun traitement anti-arythmique ou anticoagulant. Ultérieurement, 8 patients (9,3 %) ont dû avoir recours à une cardioversion électrique et 4 (4,6 %) à une ablation de la FA par cathéter. Enfin, 6 patients (7,0 %) ont dû être appareillés par un pacemaker.
En conclusion, le RMR et le RMR+CA ont eu dans cette série un taux de succès comparable à celui des résultats standard publiés, tant en ce qui concerne la qualité de la réparation de la valve mitrale que de la proportion de retour au rythme sinusal.
Dans la mesure, d’une part, où ces interventions mini-invasives assurent un confort supérieur à celui obtenu après sternotomie et compte tenu, d’autre part, des progrès de la robotique, ces technique pourraient bien représenter dans un avenir proche, le traitement standard de la réparation d’une insuffisance mitrale et de l’ablation de la FA qui pourrait lui être associée.
