Les prochaines années vont transformer le traitement et le pronostic de l'hépatite C pour les 230.000 personnes qui seraient aujourd'hui atteintes de sa forme chronique en France.
Première étape, l'arrivée imminente de deux nouveaux médicaments antiviraux, le boceprevir et le telaprevir, destinés aux malades par le virus (VHC) dit «de génotype 1» - il y a six variants -, soit environ 50 %. Associés au traitement actuel par interféron pégylé et ribavirine, ils portent leur taux de guérison de 45 % à 70 %. Avant même leur mise sur le marché dans un an, «ils seront d'abord délivrés grâce à une autorisation temporaire d'utilisation à 1500 patients gravement atteints et non répondeurs au traitement actuel», souligne le Pr Stanilas Pol, hépatologue à l'hôpital Cochin (Paris).
L'infection au VHC peut guérir spontanément. Le plus souvent, elle passe presque inaperçue. Mais si la réponse immunitaire est incomplète, le virus continue à se multiplier dans les cellules du foie et l'infection devient chronique. L'inflammation associée à l'infection virale provoque des lésions hépatiques et la formation d'un tissu amorphe, la fibrose, qui remplace peu à peu le foie sain et altère son fonctionnement. «C'est une maladie silencieuse: si on ne la cherche pas, on ne la trouve pas.
Un quart des diagnostics sont encore tardifs, au stade de fibrose avancée ou de cirrhose», explique le Pr Patrick Marcellin, hépatologue à l'hôpital Beaujon (Paris), un des 30 pôles de référence pour l'hépatite C. Or, sur 100 personnes infectées par le VHC, 20 % développeront une cirrhose au bout de vingt ans, avec pour celles-ci un risque de cancer hépatique de 3 % par an. En l'absence de vaccin, la meilleure défense reste le dépistage et le traitement précoce qui guérit aujourd'hui un malade sur deux et divise par 7 le risque de cancer.
Le VHC se transmet essentiellement par voie sanguine. La majorité des contaminations nouvelles est liée à l'usage, ne serait-ce qu'une fois, de drogues intraveineuses. Mais sur les 5000 nouveaux cas dépistés par an, beaucoup résultent aussi de transfusions sanguines avant 1991 - ce risque n'existe plus -, d'infections nosocomiales ou d'actes invasifs pouvant remonter à des décennies. «Une bonne part des 100.000 porteurs chroniques inconnus n'a aucun facteur de risque identifié et n'imagine même pas avoir pu être contaminé», souligne le Pr Marcellin qui, comme ses confrères, souhaite un dépistage plus systématique de l'hépatite C. Car s'il y a aujourd'hui deux fois plus de malades guéris que de cas nouveaux, l'augmentation prochaine de formes graves liées à un diagnostic tardif est à craindre.
Des transaminases élevées peuvent alerter sur l'atteinte hépatique, mais le diagnostic repose sur l'existence d'anticorps anti-VHC et surtout sur l'identification du variant en cause. Quand la fibrose, évaluée par une sorte d'échographie ou par biopsie hépatique, est minime, la surveillance et la réduction des facteurs favorisants - excès de poids, syndrome métabolique, cholestérol et alcool - peuvent suffire. Lorsqu'elle est importante ou a évolué en cirrhose, le traitement s'impose.
Il repose sur la combinaison d'interféron pégylé et de ribavirine, dont les effets indésirables, anémie et troubles de l'humeur, peuvent être contrôlés. L'efficacité moyenne du traitement est de 60 %. L'indétectabilité du virus pendant six mois atteste de la guérison de l'infection, qui est aussi souvent une guérison de la maladie hépatique: «Une fibrose évoluée, et même une cirrhose à un stade précoce peuvent complètement régresser», assure le Pr Jean-Michel Pawlotsky du CHU Henri-Mondor (Créteil).
Récemment identifié, un marqueur génétique de la réponse au traitement, l'IL28B, suscite beaucoup d'intérêt. Des molécules antivirales nouvelles en cours de développement vont suivre l'arrivée prochaine du telaprevir et du boceprevir qui, en améliorant les taux de guérison, donnent un nouvel espoir aux patients et ouvrent aussi la perspective de traitements sans interféron.
