Depuis quelques années, certaines associations ou courants de pensée remettent en cause, parfois de manière globale et violente, l'utilité des vaccins et le principe même de la vaccination qui ne serait pas "naturelle" et entraînerait des risques trop importants pour la santé, selon ses détracteurs. Il serait pourtant bon de se souvenir de ce qu'était la situation sanitaire, tant en France que dans le Monde, avant la généralisation des grands programmes de vaccination contre les principales maladies infectieuses. Il y a quarante ans, la variole tuait une fois sur deux et était un fléau redoutable, responsable, au fil des siècles, de millions de morts. La variole est la première maladie humaine totalement éradiquée. Depuis 1977, plus aucun cas de variole n'a été enregistré dans le monde grâce à la vaccination.
On évoque malheureusement moins souvent l'impact dévastateur de la grippe dans les pays en développement. Néanmoins, on sait que les flambées épidémiques dans ces pays où la transmission virale se poursuit tout au long de l'année, provoquent une mortalité élevée. Par exemple, lors d'une épidémie à Madagascar en 2002, plus de 27 000 cas ont été notifiés en 3 mois et il y a eu 800 décès malgré une intervention rapide. L'enquête sur cette flambée, coordonnée par l'OMS, a montré que les conséquences sanitaires étaient plus graves dans les populations souffrant de malnutrition ou ayant un accès restreint aux soins de santé.
Les virus grippaux actuellement en circulation et pathogènes pour l'homme se classent en deux groupes, A et B. Deux protéines de surfaces différentes, des antigènes, définissent les différents types de virus. Il s'agit de l'hémagglutinine (H) et de la neuraminidase (N). La composition génétique des virus grippaux permet de fréquentes modifications mineures, connues sous le nom de dérive antigénique, ce qui impose de reformuler chaque année les vaccins.
Trois fois au cours du siècle dernier, les virus grippaux A ont subi des modifications génétiques majeures de l'élément H qui ont provoqué des pandémies avec une forte morbidité et un grand nombre de décès. La pandémie la plus tristement célèbre est la « grippe espagnole » qui, en 1918 et 1919, a touché une grande partie de la population mondiale et a tué 50 millions de personnes (deux fois plus que la première guerre mondiale) selon les estimations. Plus récemment, deux autres pandémies se sont produites en 1957 (« grippe asiatique ») et en 1968 (« grippe de Hong Kong »), entraînant une morbidité et une mortalité importantes dans le monde.
Contrairement aux épidémies courantes, on a également observé au cours de ces pandémies des complications graves chez les jeunes adultes en bonne santé, même si le phénomène n'a pas atteint la même ampleur que pendant la « grippe espagnole », au cours de laquelle le taux de mortalité était le plus élevé chez les jeunes adultes.
Plus récemment à Hong Kong (région administrative spéciale de Chine), on a observé en 1997 et 2003 des flambées limitées d'un nouveau sous-type viral, le A(H5N1), se transmettant directement de l'oiseau à l'homme. Le virus se transmet facilement d'une personne à l'autre par voie aérienne, au moyen des microgoutelettes et des particules excrétées par les sujets infectés lorsqu'ils toussent ou éternuent.
Il n'existe pas actuellement de thérapeutique totalement efficace pour traiter les infections dues au virus de la grippe. Les anti-viraux disponibles sont chers et peu efficaces. Aujourd'hui, l'immense majorité de la communauté scientifique mondiale considère que la vaccination constitue le principal moyen de prévention de la grippe et de réduction de l'impact des épidémies. Différents types de vaccins existent et ont été utilisés depuis plus de 60 ans. Ils sont sûrs et efficaces pour la prévention des effets bénins comme des conséquences graves de la grippe.
Chez les personnes âgées, on pense que la vaccination diminue de 70 à 80 % la mortalité due à la grippe, ce qui représente environ 1500 vies sauvées chaque année en France. Chez les adultes en bonne santé, le vaccin est très efficace (70 à 90 %) pour ce qui est de diminuer la morbidité et l'on a montré que la vaccination présentait des avantages substantiels pour cette tranche d'âge, tant du point de vue sanitaire qu'économique. L'efficacité du vaccin dépend avant tout de l'âge et de l'état immunitaire du sujet vacciné, ainsi que du degré de similitude entre les souches vaccinales et les virus en circulation. La vaccination antigrippale permet également de réduire les dépenses de santé comme les pertes de productivité associées à la maladie.
En avril 2007, un vaccin contre la grippe issu d'une manipulation génétique et fabriqué à l'aide de chenilles au lieu des traditionnels oeufs de poule a été testé pour la première fois avec succès sur l'homme. Les résultats obtenus suggèrent que ce nouveau type de vaccin pourrait être plus rapide et facile à mettre en oeuvre que la méthode classique, et permettre ainsi une réaction plus prompte en cas de pandémie.
La production de ce nouveau vaccin utilisant la chenille prend un mois de moins qu'avec les oeufs et n'implique pas d'utiliser le virus de la grippe vivant, qui peut infecter des employés lors du processus de production. La nouvelle méthode pourrait être utile pour les personnes allergiques à l'oeuf.
Mais aux menaces de la grippe humaine se sont ajoutés depuis quelques années les risques liés à une pandémie de grippe aviaire. La grippe aviaire est une infection provoquée par des virus grippaux de type A, et en particulier les sous-types H5, H7 et H9. Cette infection peut toucher presque toutes les espèces d'oiseaux, sauvages ou domestiques. Elle est généralement asymptomatique chez les oiseaux sauvages, mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industriels de poulets et de dindes, d'où le nom de peste aviaire. Le virus influenzae aviaire peut parfois infecter d'autres espèces animales comme le porc et d'autres mammifères. Le virus de la grippe aviaire H5N1 a été repéré pour la première fois en 1997, lors d'une épidémie à Hongkong. Il avait alors causé la mort de six personnes. Il est réapparu fin 2003, provoquant d'abord des épizooties chez les volailles dans plusieurs pays d'Asie, suivies des premiers cas humains.
A l'heure actuelle, dans tous les cas avérés, les personnes étaient en contact direct avec des volailles infectées et aucun cas de transmission entre humains du virus H5N1 n'a encore été mis en évidence. Néanmoins, les scientifiques du monde entier redoutent une épidémie de grande ampleur car tous les facteurs sont aujourd'hui réunis pour que le risque perdure. En effet, la propagation de l'infection chez les oiseaux augmente la probabilité de l'apparition d'un nouveau virus grippal dans la population humaine.
Comme tous les virus grippaux de type A, le sous-type H5N1 a une grande capacité à muter au cours du temps, mais aussi à échanger ses gènes avec des virus grippaux appartenant à d'autres sous-types infectant d'autres espèces. La plus grande crainte est qu'un nouveau type de virus apparaisse par réassortiment génétique. Si ce nouveau virus possède des segments H5 et N1 propres au virus aviaire, il échappera complètement à la reconnaissance du système immunitaire humain. S'il possède également des gènes qui lui permettent de se multiplier efficacement chez les mammifères, il aura alors la capacité de se transmettre d'homme à homme aussi efficacement que la grippe « classique ».
S'agissant de la grippe aviaire, seize fabricants de 10 pays sont en train d'élaborer des prototypes de vaccins antigrippaux contre le virus H5N1 de la grippe aviaire. Cinq d'entre eux participent également à la mise au point de vaccins contre d'autres virus aviaires (H9N2, H5N2 et H5N3). A ce jour, plus de 40 essais cliniques ont été réalisés ou sont en cours. La plupart ont porté sur des adultes en bonne santé. Tous les vaccins testés se sont révélés sûrs et bien tolérés par toutes les catégories d'âge soumises à expérimentation.
Pour la première fois, les résultats présentés lors de la réunion de l'OMS de Genève, en février 2007, ont démontré de manière convaincante que la vaccination à l'aide des vaccins contre la grippe aviaire récemment mis au point pouvait susciter une réponse immunitaire potentiellement protectrice contre les souches de virus H5N1 isolés dans divers lieux géographiques. Certains de ces vaccins fonctionnent avec de faibles doses d'antigènes, ce qui signifie que des doses sensiblement plus nombreuses pourraient être disponibles en cas de pandémie.
Enfin, un groupe d'experts conseils de la Food and Drug Admisnistration (FDA) a donné, en mars 2007, un avis favorable pour l'autorisation de commercialisation du premier vaccin humain contre la grippe aviaire aux Etats-Unis. L'essai clinique réalisé montre que 45 % des 91 patients ayant reçu le vaccin ont développé une réponse immune. Depuis 2003, 275 cas d'infection humaine par le virus H5 N1 ont été rapportés dans le monde, dont 167 ont été mortels.
Autre exemple de maladie contre laquelle le vaccin joue un rôle capital : l'hépatite virale B. Cette maladie grave est provoquée par l'un des dix virus les plus redoutables du monde mais on peut s'en protéger depuis 1982 grâce à la vaccination. 300 000 Français sont contaminés par le virus de l'hépatite B. Ce chiffre a doublé en dix ans. Au niveau mondial, 350 millions de personnes sont porteurs chroniques du virus. Ces porteurs chroniques sont à haut risque de décès par cirrhose du foie ou cancer du foie (hépatocarcinome), un cancer presque toujours fatal. Le vaccin contre l'hépatite B ne guérit pas les porteurs chroniques, mais il est efficace à 95 % pour prévenir l'apparition d'un état de porteur chronique.
C'est aussi, avec le nouveau vaccin qui protège contre la plupart de cancers de l'utérus, le seul vaccin dont on dispose contre l'un des principaux cancers humains, le cancer du foie. Dans la plupart des pays en développement, la majorité des personnes infectées par le virus l'ont été durant leur enfance. Les porteurs chroniques représentent 8 % à 10 % de la population. Dans ces régions, le cancer du foie causé par l'hépatite B figure parmi les trois premières causes de décès par cancer chez les hommes.
Pour éviter les cirrhoses et le cancer du foie pouvant résulter de cette affection, l'Organisation mondiale de la santé a recommandé dès 1991 ce vaccin pour tous les enfants et 116 pays l'ont ajouté à leur programme de vaccination systématique. Le vaccin contre l'hépatite B est extrêmement sûr et efficace. Depuis 1982, plus d'un milliard de doses ont été utilisées dans le monde. Le vaccin est administré à raison d'une série de trois doses intramusculaires. Des études ont montré que le vaccin est efficace à 95 % pour éviter l'apparition de l'hépatite B chronique chez les enfants et les adultes non infectés. Dans bien des pays où 8 % à 15 % des enfants devenaient des porteurs chroniques, la proportion a été ramenée à moins de 1 % chez les enfants vaccinés.
Aujourd'hui, la conception et la production des vaccins a de plus en plus recours au génie génétique qui consiste à identifier le gène codant pour la protéine immunogène (qui provoque la réaction immunitaire) puis à insérer ce gène dans le génome d'une cellule animale, d'une levure, d'une bactérie ou d'un virus.
Le génie génétique permet de minimiser les risques allergiques ou infectieux pour l'homme observés avec certains vaccins. Le génie génétique permet en effet de construire de façon spécifique et programmée un micro-organisme présentant toutes les caractéristiques antigéniques souhaitées mais sans avoir la dangerosité du virus ou de la bactérie contre laquelle le vaccin lutte. Il permet aussi de produire des vaccins plus purs et de diminuer leur coût de production. La mise au point de vaccins obtenus par génie génétique destinés à lutter contre des parasites (paludisme) ainsi que vis-à-vis des papillomavirus ou encore du VIH fait l'objet d'intenses recherches et devrait aboutir d'ici une dizaine d'années.
On voit donc que, face aux épidémies ancestrales, comme la variole et la grippe mais aussi aux nouveaux virus, comme la grippe aviaire et le SIDA, la vaccination, si l'on se place au niveau mondial, reste un outil irremplaçable en terme de prévention et de santé publique, à la fois par son efficacité, son faible coût et sa simplicité de mise en oeuvre. Bien sûr, tout vaccin, comme tout acte médical, comporte un risque qui doit être évalué le plus exactement possible et minimisé autant que faire se peut.
Mais qui peut dire sérieusement aujourd'hui qu'au niveau mondial les bénéfices de la vaccination n'ont pas été immenses depuis 50 ans ? Demain, dans le domaine du cancer, d'autres types de vaccins, appelés « vaccins thérapeutiques » permettront non seulement de prévenir mais de soigner efficacement et spécifiquement de nombreux types de tumeurs (des essais prometteurs sont en cours pour les cancers de la peau, du colon, du poumon et du pancréas).
On voit donc que, plus de deux siècles après la mise au point par Jenner du premier vaccin moderne pour combattre la variole, le concept de vaccination ne cesse de s'enrichir, de se complexifier et d'étendre son pouvoir préventif mais aussi thérapeutique notamment grâce à la génétique. Face aux grands fléaux d'aujourd'hui comme aux nouvelles maladies qui ne cessent d'apparaître, les vaccins resteront demain plus que jamais des outils irremplaçables pour la médecine et la santé publique.
René Trégouët
Sénateur honoraire
Fondateur du Groupe de Prospective du Sénat
