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Une nouvelle génération de prothèses pour traiter l'insuffisance coronarienne

Lorsqu'en 1976, il utilisa pour la première fois une sonde à ballonnet, pour rétablir la circulation dans une artère coronaire obstruée par l'athérome, le Suisse Andreas Gruentzig devait bien se douter qu'il allait bouleverser le traitement de l'insuffisance coronarienne. Avec près de 100 000 interventions chaque année, en France, cette technique, baptisée l'angioplastie transluminale percutanée, est aujourd'hui, de loin, la méthode de revascularisation du muscle cardiaque la plus souvent utilisée, lorsque les coronaires sont sténosées. Moins traumatisante que le pontage coronarien, véritable opération chirurgicale où l'on greffe un morceau de vaisseau pour court-cicuiter la partie obstruée, elle a bénéficié, au fil du temps, des progrès de la cardiologie interventionnelle. Les avancées dans cette discipline nouvelle, où le geste d'examen radiologique est prolongé dans le même temps par un geste thérapeutique, ont permis d'étendre les indications de l'angioplastie, tout en garantissant un taux de succès excellent. Un point noir subsiste, toutefois, qui contredit ces bons résultats immédiats : dans 10 % à 30 % des cas, la sténose récidive dans les six mois qui suivent l'angioplastie, annihilant les effets du traitement. Malgré les efforts déployés depuis vingt ans dans les directions les plus variées, les cardiologues n'ont jamais réussi à maîtriser cette complication. Le recours à des petits ressorts cylindriques, les prothèses endovasculaires ou stents, placés à l'intérieur de l'artère coronaire pour maintenir sa perméabilité, a représenté un progrès incontestable, mais qui s'est révélé insuffisant. Car, si ces prothèses ont l'avantage de maintenir l'artère ouverte, elles n'ont aucun effet sur la prolifération cellulaire qui contribue à rétrécir le calibre interne ou lumière de l'artère. Cette longue période de recherche et de tâtonnements pourrait prendre bientôt fin avec l'arrivée d'une nouvelle génération d'endoprothèses, conçues pour délivrer un médicament inhibant la prolifération in situ, à l'emplacement même du segment traité. Selon les derniers résultats de l'étude Ravel, qui ont représenté l'un des points forts du congrès de l'American Heart Association, à Anaheim (Californie), du 11 au 14 novembre 2001, l'un de ces dispositifs serait en mesure d'abolir le phénomène de resténose. L'endoprothèse expérimentée dans cette étude est enrobée de sirolimus, ou rapamycine, un médicament immunosuppresseur qui bloque la multiplication des cellules sans les détruire. L'incorporation du sirolimus dans une matrice en polymère à libération contrôlée permet la délivrance du médicament pendant quatre à cinq semaines, brève période décisive pour le risque de récidive. Les résultats de cette étude sont sans ambiguïté. Six mois après l'intervention, aucune resténose n'a été observée parmi les patients ayant reçu les endoprothèse recouvertes de sirolimus, tandis que le taux de récidive était de 26 % chez ceux qui portaient l'endoprothèse classique. La mesure du diamètre de la lumière artérielle par échographie confirme l'absence complète de resténose. La perte moyenne de lumière artérielle était infime (1,8 %) dans le groupe traité par l'endoprothèse au sirolimus, alors qu'elle était de 27 % dans l'autre groupe. Ces résultats sont très encourageants même si la prudence reste de mise. "Il faut toujours attendre pour généraliser les résultats d'une étude comme celle-là, certes enthousiasmante, mais malgré tout limitée, concède le professeur Gabriel Steg, cardiologue à l'hôpital Bichat (Paris). Cela dit, il y a l'étude pilote, indiquant que l'on n'a pas seulement retardé la resténose mais véritablement aboli le phénomène. Mais ce que je trouve le plus convaincant, c'est que d'autres stents enrobés de médicaments bloquant la prolifération ont donné des résultats allant dans le même sens. Clairement, ces stents représentent la bonne voie." un autre spécialiste de l'angioplastie, Jean Marco est partagé entre l'espoir et la prudence. "L'étude Ravel est une grande révolution. C'est la première fois que l'on n'observe aucune resténose. Mais il faut attendre les résultats à un an avant de conclure qu'il s'agit du traitement du futur."

Le Monde : http://www.lemonde.fr/article/0,5987,3244--254983-,00.html

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