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Edito : le dossier médical informatisé enfin lancé !

Après quatre ans de retard, chaque médecin pourra proposer dans quelques semaines à ses patients de leur ouvrir un dossier médical personnel (DMP). Ce dossier virtuel en ligne, qui pourra être consulté par tous les professionnels de santé autorisés par le titulaire, doit faciliter la coordination des soins et éviter les examens inutiles.

Le projet figurait dans la réforme de l'Assurance-maladie, concoctée par Philippe Douste-Blazy et Xavier Bertrand en 2004. Cet outil était, avec le médecin traitant, la principale mesure structurelle devant permettre d'économiser 3,5 milliards d'euros par an sur les dépenses de santé. Il était alors prévu que chaque assuré dispose de son DMP avant mi-2007.

Une baisse de remboursement était même inscrite dans la loi, en guise de sanction, pour les patients refusant de s'en servir ! Sauf que, à l'échéance dite, non seulement le DMP n'était pas prêt, mais sa préparation était au point mort. Un fiasco.

Une nouvelle structure publique, l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip-santé), a repris le chantier à zéro en 2009. Avec deux différences majeures par rapport à la méthode précédente, selon son directeur, Jean-Yves Robin : «Nous ne sommes pas une institution spécifiquement consacrée au DMP mais à toute l'informatique de santé (informatique hospitalière, télémédecine, carte de professionnel de santé...). Cela nous a évité de créer un outil ex nihilo sans tenir compte de ce qui existe. Par ailleurs, le projet initial prévoyait plusieurs hébergeurs de données, au nom de la liberté de choix. Cela engendrait de la complexité alors que les patients ne réclament pas vraiment de choisir : leur priorité, c'est que leurs données soient sécurisées.»

C'est un consortium mené par La Poste et la société de services informatiques Atos Origin qui a été retenu pour conserver ces données sensibles. Une dizaine de millions d'euros a été consacrée cette année à l'infrastructure du DMP ; le budget devrait être sensiblement équivalent en 2011. L'Asip-santé s'est fixé pour objectif un coût d'exploitation inférieur à un euro par dossier et par an.

L'agence publique a défini trois grands axes pour déployer le DMP dans le pays. D'abord, compter sur les éditeurs de logiciels médicaux pour que leurs futures mises à jour permettent d'alimenter ou de consulter le dossier d'un patient d'un seul clic. Les médecins libéraux, notamment, mettront donc la main à la poche de façon plus ou moins visible, via les contrats de maintenance de ces logiciels qu'ils souscrivent habituellement. L'investissement sera bien plus lourd pour de nombreux hôpitaux, étant donné leur retard informatique (certains en sont encore au dossier patient «papier»).

Deuxième levier : encourager les professionnels de santé qui, dans une zone géographique, sont prêts à se lancer. «L'idée est d'avoir une masse critique d'acteurs dans une ville (hôpital, laboratoire d'analyses, cabinet de radiologie, médecins de ville...) pour créer l'usage», explique Jean-Yves Robin.

Enfin, de la même façon, soutenir les réseaux spécialisés (cancer, diabète, accidents vasculaires cérébraux...) partants pour s'équiper. L'Asip-santé disposera d'une enveloppe - une vingtaine de millions l'an prochain, avait promis l'ancienne ministre de la Santé, Roselyne Bachelot - pour cofinancer les filières de soins ou bassins de santé volontaires.

Conscient du scepticisme généré par les épisodes précédents, Jean-Yves Robin se garde de fixer un objectif de nombre de DMP précis, évoquant «un ordre de grandeur de 2 millions de dossiers ouverts en 2011».

En Picardie, le DMP est déjà une réalité et cette région-pilote en la matière a déjà dépassé les 100.000 «dossiers santé Picardie (DSP)». Ce dossier électronique unique dans lequel sont rassemblées toutes les données médicales d'une personne (compte rendu de visite, d'hospitalisation, résultats d'analyses, radios, etc.) est la préfiguration de ce que sera le dossier médical personnalisé (DMP).

«Il y a actuellement plus de 500.000 dossiers médicaux personnels ouverts dans les régions en expérimentation», détaille Jeanne Bossi, secrétaire générale de l'Asip santé, l'organisme en charge de ce dossier.

L'Asip a beaucoup travaillé sur la connexion entre les différents systèmes d'information et a clarifié la question de l'identifiant national de santé, c'est-à-dire le numéro d'accès personnel et sécurisé du DMP qui sera différent de celui de la Sécurité sociale jugé insuffisamment fiable par la Cnil. «Fin décembre, les dossiers médicaux régionaux en test vont devenir les premiers DMP», assure Jeanne Bossi.

«En Picardie, nous sommes prêts», estime Brigitte Duval, directrice du centre hospitalier de Compiègne et administratrice du GCS (groupement de coopération sanitaire) e-santé. «Actuellement, 350 médecins libéraux ont rejoint le système DSP sur un total de 2.600 médecins, en Picardie», détaille Philippe Descombes, président de l'Union régionale des médecins libéraux (URML). Et la moitié des établissements de soins de la région s'y sont mis. L'adhésion au système est très simple puisque le médecin utilise son logiciel de travail : «Une personne vient gratuitement dans son cabinet pour la formation.»

De son côté, afin d'optimiser et d'accélérer les échanges d'informations concernant le patient, l'Institut National du Cancer et l'Agence nationale des systèmes d'informations partagés de santé s'apprêtent à déployer un Dossier Communicant en Cancérologie, dans le cadre du lancement du dossier médical partagé.

Afin d'améliorer la qualité de la prise en charge, de fluidifier les échanges et de renforcer le partage d'informations, le DCC, dossier partagé en cancérologie créé lors du Plan Cancer précédent (2003-2007), a été testé dans 7 régions pilotes, via un financement par l'INCa (Institut National du Cancer).

Ce DCC, sorte de DMP avec des logiciels spécialisés et spécifiques, a permis pour chaque patient inclus de regrouper les données des réunions de concertation pluridisciplinaires (qui élaborent la prise en charge spécifique en fonction du cancer et du contexte de chaque patient), les comptes-rendus d'anatomo-pathologie (décisifs en cancérologie, car ils indiquent précisément la nature du cancer, via l'analyse d'un échantillon provenant d'une biopsie ou d'une opération), les comptes-rendus opératoires, les programmes personnalisés de soins, les lettres entre spécialistes et établissements, etc.

L'intérêt constaté de cette rationalisation a conduit à étendre ce DCC, qui sera donc disponible dès le début du déploiement du DMP et devrait se généraliser entre 2011 et 2013. De plus, selon Jean-Yves Robin, directeur général de l'Asip Santé, cette agence "travaille déjà sur un modèle similaire pour le diabète".

Les mois qui viennent vont donc à nouveau faire évoluer la pratique médicale en France, vers plus de fluidité, d'échanges et de rationalisation des soins. Ces dossiers -DMP, DCC, Dossier Diabète, etc.- seront accessibles par les médecins, mais, aussi, comme l'a souligné Mr Robin, de manière "nomade", par exemple via un notepad ou une tablette avec une carte 3G, pour une infirmière pratiquant des soins à domicile.

Sur le plan réglementaire, le décret très attendu du 19 octobre 2010 fixe le cadre et les conditions de mise en oeuvre de ce DMP et plus largement des activités de télésanté et de télémédecine. Les actes concernés sont au nombre de cinq : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale et "la réponse médicale donnée dans le cadre de la régulation médicale" des urgences ou de la permanence des soins.

Sont définies les conditions de mise en oeuvre : consentement et identification des personnes prises en charge, leur formation le cas échéant, authentification des professionnels impliqués, inscription des actes dans la fiche d'observation et le dossier du patient tenus par chaque professionnel intervenant.

On voit donc qu'après beaucoup d'erreurs et de tâtonnements, tous les éléments sont enfin réunis pour que 2011 soit vraiment l'année du grand basculement vers la télésanté et la télémédecine.

Au-delà de l'aspect purement technologique, la mise en réseaux des ressources médicales combinée à l'avènement du DMP aura de profonds conséquences non seulement en matière de suivi et de qualité de soins mais également dans l'organisation globale de notre système de santé et dans les relations entre patients, médecins et établissement hospitaliers.

Cette évolution est déjà en marche comme le montrent de nombreuses innovations comme la mise en place en 2010 du projet "e.patient" au CHU de Villefranche-sur-Saône qui a reçu le prix spécial de l'innovation lors de la cérémonie des victoires de la modernisation de l'Etat. Aujourd'hui, c'est à Grenoble de s'équiper du même dispositif.

E.patient, est une plate-forme disponible sur Internet, et qui permet à chaque individu de prendre rendez-vous dans certains services comme la chirurgie orthopédique, directement sur la Toile. Une fois le rendez-vous pris, un rappel est envoyé au patient par SMS ou par mail 48 heures avant le rendez-vous en question. Ce système devrait être généralisé en 2011 et intégré à la généralisation du DMP.

Cette révolution numérique dans les domaines de la médecine et du soin devrait permettre à chacun de profiter au meilleur coût d'une médecine performante et personnalisée.

René Trégouët

Sénateur honoraire

Fondateur du Groupe de Prospective du Sénat

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